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1) 피부가 자주 가렵습니까?

2) 팔다리가 겹쳐지는 부위 또는 얼굴, 목, 또는 몸통이 가렵고 습진이 있습니까?

3) 2번의 습진이 오래 지속되었거나 자주 재발합니까?

4) 본인 이나 가족(부모, 형제, 자녀)에게 다음 중에서 해당되는 사항이 있습니까?
-- 아토피피부염 또는 태열이 있었거나 병원에서 진단받은 적이 있다.
--천식 (심한 기침, 숨이 차거나 목에서 쌕쌕 소리가 남)을 자주 경험하였거나 병원에서 진단 받은 적이 있다.
--알레르기 비염 (감기도 아닌데 재채기가 나며 맑은 콧물이 흐르거나 코가 자주 막힘) 이 자주 발생하였거나 병원에서 진단 받은 것이 있다.
--알레르기 결막염 (눈이 붉어지고, 뻑뻑하고, 가렵고 눈물이 남)이 자주 발생하였거나 병원에서 진단받은 적이 있다.

5. 아토피피부염 혹은 태열은 만 10세 이전부터 있었습니까?

6. 피부가 건조한 편입니까?

7. 피부가 항상 소름끼친 것처럼 오톨도톨한 상태입니까?

8. 땀이 나면 가렵습니까?

9. 얼굴이나 몸에 마른 버짐이 생기는 일이 있습니까?

10. 이마 혹은 다른 곳의 피부를 긁은 자리 주변으로 하얗게 선이 나타납니까?

11. 머리에 마른 비듬이 자주 있습니까?

12. 이마를 많이 긁어 색이 거무스름하고 부드럽지 않은 느낌이 있습니까?

13. 눈주위 피부가 빨갛거나 가려운 일이 자주 있습니까?

14. 눈을 비벼서 눈밑 주름이 잡혔습니까?

15. 귀밑이나 귀가 찢어지거나 갈라지거나 습진이 생기는 일이 자주 있습니까?

16. 목을 긁어 목 앞쪽에 주름이 잡혔습니까?

17. 안쪽 손목이 가렵고 습진이 생깁니까?

18. 팔꿈치, 무릎, 복사뼈 있는 부위의 피부가 때가 끼인 것처럼 보이거나, 꺼칠거칠하고 각질이 일어나거나, 혹은 거무스름하게 보입니까?

19. 엉덩이 밑에 주름있는 부위에 피부가 진무르거나 빨갛게 되고 가려운 습진이 자주 생깁니까?